Digitaal verwijzen

Patiëntgegevens

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoon

Verwijzer

Naam*

Adres 1

Adres 2

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Reden van verwijzing / vraagstelling

Medische voorgeschiedenis:

Differentiaal diagnose/werkdiagnose:

Is er voor dit probleem reeds elders consultatie/diagnostiek/behandeling geweest? Nee Ja

Bij nee: Indien u huisarts bent en wilt verwijzen gelden de volgende afspraken: alleen patiënten die reeds gezien zijn door de neuroloog/kinderarts in het ziekenhuis (2e lijn) kunnen naar ons verwezen worden. Zonder deze gegevens kunnen wij de verwijzing niet in behandeling nemen.

Zoja, waar? Wat waren de bevindingen?

Werd de casus reeds besproken met een behandelaar van Kempenhaeghe? Nee Ja

Zo ja, met wie?

NB:
* Indien u huisarts bent en wilt verwijzen gelden de volgende afspraken: alleen patiënten die reeds gezien zijn door de neuroloog/kinderarts in het ziekenhuis (2e lijn) kunnen naar ons verwezen worden. Zonder deze gegevens kunnen wij de verwijzing niet in behandeling nemen.

** Wilt u bijlagen, zoals bijvoorbeeld reeds verrichte diagnostiek en eventuele correspondentie van de medisch specialist in het ziekenhuis (2e lijn), separaat aan ons opsturen per post (onder vermelding van de patiëntgegevens) naar:

Adres Heeze:
Kempenhaeghe
t.a.v. poliklinieksecretariaat Academisch Centrum voor Epileptologie
Postbus 61
5590 AB HEEZE

Adres Breda:
Kempenhaeghe
t.a.v. poliklinieksecretariaat Academisch Centrum voor Epileptologie
Postbus 3451
4800 DL BREDA