Let op: Dit formulier is alleen voor verwijzers en mag niet ingevuld worden door de patient zelf.

Gebruik [TAB] of muis om naar het volgende veld te gaan. Bij enter wordt het formulier verstuurd.

   
Patiëntgegevens  
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoon

Verwijzer  
Naam*
Adres 1
Adres 2
Postcode
Plaats*
Telefoon
E-mail

Vraagstelling / Aanmeldingsklacht  
   

Indicatie voor de verwijzing

 

Nadere diagnostiek en/of behandeling (zonder indicatie voor specifiek diagnostiek- of behandelprogramma op voorhand)

Differentiaaldiagnostiek van aanvallen

Specifiek diagnostisch programma

        Diagnostiek, observatie en medicijninstelling

        Epilepsie en het schoolgaande kind

        Kinderen met epilepsie en ontwikkelingsstagnatie

        Epilepsie en verstandelijke beperking 18 +

        Psychogene niet-epileptische aanvallen

Second opinion

Medicatieadvies wegens
        onvoldoende aanvalsvrijheid
        neveneffecten
        interacties met andere medicijnen

Onderzoek naar mogelijkheid van niet-medicamenteuze behandeling

Overname behandeling

Onderzoek en/of begeleiding ivm psychosociale problematiek

andere, nl...

   

Werd de casus reeds besproken met een behandelaar van Kempenhaeghe?

Nee

Ja , met

 
   
Wilt u bijlagen, zoals bijvoorbeeld resultaten van reeds verricht diagnostisch onderzoek (o.a. MRI, EEG) en eventuele correspondentie, met vermelding van de patiëntgegevens per post versturen naar:  
Kempenhaeghe
t.a.v. secretariaat polikliniek epilepsiecentrum
Postbus 61
5590 AB Heeze