Let op: Dit formulier is alleen voor verwijzers en mag niet ingevuld worden door de patient zelf.

Gebruik [TAB] of muis om naar het volgende veld te gaan. Bij enter wordt het formulier verstuurd.

   
Patiëntgegevens  
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoon

Verwijzer  
Naam*
Adres 1
Adres 2
Postcode
Plaats*
Telefoon
E-mail

Vraagstelling / Aanmeldingsklacht  
   
Medische voorgeschiedenis  
 
   
Differentiaal diagnose / Werkdiagnose  
 
   
Is er voor dit probleem reeds elders consultatie/diagnostiek/behandeling geweest?  
Ja
Nee
 
Zo ja, waar:  
 
Wat waren de bevindingen?  
 
   

Werd de casus reeds besproken met een behandelaar van Kempenhaeghe?

Nee

Ja , met

 
   
Heeft de patient een verstandelijke beperking?  
Ja
Nee
 
   

Wilt u bijlagen, zoals bijvoorbeeld resultaten van reeds verricht diagnostisch onderzoek (o.a. polysomnografieverslag, resultaat van psychologisch of psychiatrisch onderzoek) en eventuele correspondentie, met vermelding van de patiëntgegevens per post
versturen naar
::

 

Kempenhaeghe
t.a.v. secretariaat polikliniek centrum voor slaapgeneeskunde
Postbus 61
5590 AB Heeze