Digitaal verwijzen

Patiëntgegevens

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoon

Verwijzer

Naam*

Adres 1

Adres 2

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Vraagstelling bij aanmelding Centrum voor Neurologische Leer- en ontwikkelingsstoornissen

Relevante (klinische) gegevens

Indicatie voor de verwijzing

Nadere diagnostiek en/of behandeling (zonder indicatie voor specifiek diagnostiek- of behandelprogramma op voorhand)

Specifiek diagnostisch programma

Diagnostiek (en behandeling) kinderen, jongeren/jongvolwassenen met een spierziekte

Diagnostiek (en behandeling) kinderen en jongeren met neurofibromatose

Diagnostiek (en behandeling) kinderen en jongeren met een hersentrauma

Second opinion

Anders, nl...

Werd de casus reeds besproken met een behandelaar van Kempenhaeghe? Nee Ja

Zo ja, met wie?

NB Wilt u bijlagen, zoals bijvoorbeeld resultaten van reeds verricht diagnostisch onderzoek (o.a. kinderneurologisch onderzoek, (neuro)psychologisch onderzoek) en eventuele correspondentie, met vermelding van de patiëntgegevens per post versturen

Kempenhaeghe
t.a.v. poliklinieksecretariaat Centrum voor Neurologische Leer- en ontwikkelingsstoornissen
Postbus 61
5590 AB HEEZE